1
«ir^oybank^rekeningnr
t.nv
te
Vliedberg Vastgoed B.V
Koestraat 74
4361 BJ Westkapelle
01187-1344
32.40.03.153
Vliedberg Vastgoed B.V
Westkapelle
Rabobank-Oostkapelle
ja/pee^
Rabobank-Oostkapelle
giro v.d. bank: 381019
(3e£e\/en^_Monume^it
Boerderij "De Koe"
Liesbosstraat '4 5
4013 BC Breda
'l
zenden aan:
Rijksdienst
Postbus 100
3700 BA ZE
voor
1ST
de Monumentenzorg
Begeleidingsformulier bij geldelijke j<aax-/eind*verantwoordir.g 19 8.9
ID-kode 231581-10
Gege ve ri s_A_l_g era e_e_n
naam be langhebbende
adres
postkode en woonplaats
telefoon
bank
akte van cessie
Is de akte van cessie van
de Stichting Nationaal
Restauratiefonds?
Zo nee, hier volledige
gegevens (inclusief giro/
bankrekeningnrvan de
begunstigde
nee*
(eventueel) naam monument
adres
pootkode en plaatsnaam
gemeente
De ondergetekende verklaart de bijgaande j**r/eind*verantwoording ten bedrage
van f.318X7.9,6.1 naar waarheid te hebben opgesteld.
te Wj&stk.ape.L.Le d.d. 2«3- jamiar-i»^09
(handtekening architekt)
(handtekening eigenaar/belanghebbende)
