Onderneming
Rechtsvorm aanvrager: natuurlijk persoon/ rechtspersoon*
Indien rechtspersoon, naam bedrijf:
Onder welk nummer is de onderneming ingeschreven in het Handelsregister van de Kamer
van Koophandel:
Onder welke branche/sector valt de onderneming:
Wat is de UBI-code3:
Is de onderneming deelnemer BSB-operatie?:
Wat is de aard van de activiteiten van de onderneming:
Voor welk bedrag staat de locatie op de balans (zonder/met opstallen):
Dit betreft de marktwaarde/verontreinigde* waarde
Voldoet u aan de criteria van een MKB-bedrijf4: ja/nee*
Wie heeft de verontreiniging veroorzaakt?
Welke relatie bestaat/bestond er tussen de aanvrager/eigenaar/erfpachter/overige zakelijk
gerechtigden en de veroorzaker van de verontreiniging en gedurende welke periode:
Paraaf aanvrager: Paraaf eigenaar/erfpachter:
Zo ja, motiveer de criteria onder 1, 3, 6, 7 en 8 van de bij dit aanvraagformulier gevoegde
bijlage.
Uniforme Bronindeling (gezamenlijke uitgave van het Ministerie VROM en het IPO, april 2001)
Zie de aangehechte bijlage waarin de criteria voor een MKB-bedrijf zijn opgenomen, zoals deze zijn
vastgelegd in Aanbeveling 96/280/EG van de Europese Commissie van 3 april 1996 (Publicatieblad Europese
Gemeenschappen, L107, 30 april 1996)
