Handtekening
Doorhalen wat niet van toepassing is
Handtekening
II. VERKLARING MET BETREKKING TOT DE ONTVANGST VAN DE COMPUTERAPPARATUUR
E.D. AAN:
Naam
Adres:
Poscode en woonplaats:
Omschrijving (evt.) serienummer/
registratienummer
Waarde in het economisch verkeer
Ondergetekende verklaart te hebben ontvangen bovenstaande computerapparatuur en heeft kennis
genomen van en gaat akkoord met bovenstaande en in de bruikleenovereenkomst gestelde
voorwaarden.
Datum:
Handtekening:
Aldus vastgesteld in de vergadering van
Burgemeester en wethouders van Breda,
burgemeester.
secretaris
