AANVRAAGFORMULIER OUDERSCHAPSVERLOF
Ondergetekende, (naam)
wonende te (adres)
in dienst bij de gemeente sinds (datum)
voor (aantal) uren per week,
vraagt hierbij ouderschapsverlof aan voor een periode van (aantal maand(en)).
Het verlof beslaat (totaal aantal) uren per week, als volgt verdeeld:
het verlof betreft (naam kind), geboren op (datum).
Ondergetekende heeft duurzaam de verzorging en opvoeding van dit kind op
zich genomen.
Aanvullende verklaring indien men niet de ouder van het kind is:
Twee uittreksels uit het bevolkingsregister, waaruit blijkt dat het kind
woonachtig is op hetzelfde adres als ondergetekende zijn bijgevoegd.
Ondergetekende verklaart, dat de bepalingen van de verordening ouderschaps
verlof van de gemeente hem/haar bekend zijn, en verklaart
tevens te zullen voldoen aan de in artikel 6 leden 1 en 3 opgenomen terug
betalingsverplichting, wanneer deze artikelleden op hem/haar van toepassing
worden
(plaats, datum van ondertekening)
(handtekening aanvrager)
